Diamox (acetazolamid) — dawkowanie prewencyjne i lecznicze

Diamox (acetazolamid, w Polsce jako Diuramid) to najczęściej stosowany lek w profilaktyce i leczeniu choroby wysokościowej — i jeden z najbardziej kontrowersyjnych w medycynie górskiej. Jedni biorą go „na wszelki wypadek”, inni odrzucają zasadę profilaktyki. Jako lekarz wyprawy Everest Base Camp 2022 i uczestniczka wielu wypraw powyżej 4000 m widzę obie strony — i w tym artykule podam ci konkretne dawkowanie acetazolamidu prewencyjne i lecznicze, wyjaśnię mechanizm działania (anhydraza węglanowa), wskazania, przeciwwskazania, interakcje i działania niepożądane.

Dawkowanie w pigułce

• Prewencja AMS: 125 mg 2×/dobę od 24 h przed zdobyciem nowej wysokości, kontynuować do końca wyprawy lub do adaptacji.
• Leczenie AMS: 250 mg 2×/dobę do ustąpienia objawów.
• Wsparcie w HACE (po deksametazonie): 250 mg 2×/dobę.
• Leczenie jaskry (wskazanie pierwotne): 250 mg 2–4×/dobę.
• Padaczka (wskazanie rejestracyjne): 250–1000 mg/dobę w dawkach podzielonych.

Czym jest Diamox (acetazolamid) — mechanizm działania

Acetazolamid to inhibitor anhydrazy węglanowej — enzymu odpowiedzialnego za metabolizm dwutlenku węgla w organizmie. Zablokowanie tego enzymu w nerkach powoduje zwiększone wydalanie wodorowęglanów i wody, a w konsekwencji umiarkowaną kwasicę metaboliczną. Ta kontrolowana kwasica „oszukuje” ośrodek oddechowy w pniu mózgu: sprawia, że mózg odbiera sygnał o zbyt małej ilości tlenu i nakazuje organizmowi szybsze oddychanie. Efekt: lepsza wentylacja minutowa, wyższe saturacja tlenem, szybsza aklimatyzacja.

Acetazolamid jest zarejestrowany w Polsce jako Diuramid (producent: Polfa Warszawa), tabletki 250 mg. Nazwa handlowa amerykańska i międzynarodowa to Diamox. W praktyce klinicznej w Polsce 1 tabletka 250 mg dzielona jest na połowy, a dawkowanie AMS to zwykle ½ tabletki (125 mg) 2×/dobę.

Wskazania do stosowania acetazolamidu

Wskazania rejestracyjne acetazolamidu obejmują:

• Zastosowanie w leczeniu jaskry — acetazolamid hamuje produkcję cieczy wodnistej w oku i obniża ciśnienie w gałce ocznej. Lek ma zastosowanie w jaskrze przewlekłej z otwartym kątem przesączania, a także jako leczenie uzupełniające w postaci z zamkniętym kątem przesączania przed operacją.
• Padaczka — acetazolamid w skojarzeniu z innymi lekami przeciwdrgawkowymi w leczeniu napadów typu petit mal u dzieci oraz grand mal u dorosłych. Stosuje się też cykliczne schematy (np. 2 dni z jednodniową przerwą) w padaczce miesiączkowej u kobiet.
• Ostra choroba wysokościowa (AMS) — zarejestrowane off-label (ale powszechnie stosowane; Wilderness Medical Society Guidelines 2019 potwierdzają zalecanie). Acetazolamid skraca czas aklimatyzacji i zapobiega objawom choroby wysokościowej przy szybkim zdobywaniu znacznej wysokości.
• Obrzęki w niewydolności serca i obrzęki krążenia wywołane przez leki — rzadko dzisiaj, zastąpione nowszymi diuretykami, ale nadal obecne w charakterystyce produktu.
• Alkaloza metaboliczna — korekcja zaburzeń pH surowicy krwi, zwłaszcza poresuscytacyjnej alkalozy.

Acetazolamid to substancja czynna z grupy leków moczopędnych — inhibitorów anhydrazy węglanowej. W niektórych lekach złożonych zawierających acetazolamid występuje w połączeniu z potasem lub z innymi substancjami korygującymi zaburzenia elektrolitowe.

W medycynie górskiej wykorzystuje się acetazolamid głównie do profilaktyki i wczesnego leczenia AMS (Acute Mountain Sickness). Stosowany w prewencji przed wyprawą, pomaga pokonać krytyczny moment pierwszych dni ekspozycji na wysokość — kiedy organizm powoli dostraja wentylację i produkcję hemoglobiny.

Dawkowanie acetazolamidu — konkretne liczby

Dawka prewencyjna przy chorobie wysokościowej

125 mg 2×/dobę (rano i wieczorem) — rozpoczynasz na co najmniej 24 godziny przed planowanym wejściem na znaczną wysokość i kontynuujesz leczenie do momentu pełnej adaptacji (lub do końca wyprawy na wyższych wysokościach). Dawka 125 mg to ½ tabletki Diuramidu 250 mg. Acetazolamid skraca czas aklimatyzacji i zapobiega objawom choroby wysokościowej. Jeśli planujesz szybkie przemieszczanie się do dużej wysokości — np. wejście na Mont Blanc w formacie weekendowym — przyjmij pierwszą dawkę 24 godzin przed planowaną wspinaczką i kontynuuj przez kolejne dni.

W starszych zaleceniach spotykasz czasem dawki 250 mg 2×/dobę prewencyjnie — to nadmiar według aktualnych wytycznych Wilderness Medical Society. Wyższa dawka nie daje lepszej ochrony, a generuje więcej działań niepożądanych (parastezje, zmiana smaku, diureza).

Dawka lecznicza przy objawach AMS

250 mg 2×/dobę — przy rozwijającej się ostrej chorobie wysokościowej o umiarkowanym nasileniu (wynik 6–9 punktów w Lake Louise Score). Należy kontynuować leczenie do ustąpienia objawów + 24 h, równocześnie z odpoczynkiem na danej wysokości (bez dalszego zdobywania). W razie wystąpienia objawów choroby wysokościowej, które utrzymują się 48 godzin lub dłużej mimo leczenia — zejście o 500–1000 m jest obowiązkowe. Przy narastaniu nasilenia objawów (zaburzenia świadomości, duszność w spoczynku) należy przerwać leczenie acetazolamidem i niezwłocznie schodzić.

Dawka w HACE i HAPE

W wysokościowym obrzęku mózgu (HACE) lekiem pierwszego rzutu jest deksametazon (8 mg, potem 4 mg co 6 h), a acetazolamid (250 mg 2×/dobę) dodaje się jako wsparcie. W wysokościowym obrzęku płuc (HAPE) lek pierwszego rzutu to nifedipina, acetazolamid ma rolę pomocniczą. W obu przypadkach kluczowe jest zejście i tlen — leki są tylko stabilizatorem na czas ewakuacji.

Dawka u dzieci

U dzieci od 6 r.ż. — 2,5 mg/kg masy ciała 2×/dobę, maks. 125 mg na dawkę. Dzieci poniżej 6 lat wymagają indywidualnej oceny lekarza pediatry medycyny wyprawowej — nie bez powodu większość organizacji nie zaleca wysokich trekkingów (>3500 m) u dzieci poniżej 10–12 lat.

Przeciwwskazania i ostrzeżenia

Acetazolamid nie jest lekiem „dla każdego”. Bezwzględne przeciwwskazania:

• Alergia na sulfonamidy (Bactrim, Biseptol i inne) — acetazolamid jest pokrewny strukturalnie. Reakcja krzyżowa u 5–10% pacjentów.
• Niewydolność nerek (kreatynina > 2 mg/dl) — lek wydalany przez nerki, gromadzi się.
• Niewydolność wątroby — szczególnie marskość z encefalopatią.
• Kwasica metaboliczna — acetazolamid dodatkowo ją pogłębi (cukrzyca z kwasicą, leczenie głodem).
• Hiponatremia, hipokaliemia — lek nasila zaburzenia elektrolitowe.
• Ciąża i karmienie — kategoria C wg FDA, rozważyć tylko gdy konieczne.

Ostrzeżenia i środki ostrożności: cukrzyca z insulinoterapią (acetazolamid może wpływać na kontrolę glikemii), kamica moczowa (przyspiesza tworzenie kamieni), jaskra z zamkniętym kątem przesączania (paradoksalnie może pogorszyć — konsultacja okulistyczna). W trakcie przedłużonego stosowania kontroluj czynności nerek i wątroby. Przedawkowanie acetazolamidu objawia się nasiloną kwasicą metaboliczną, sennością, parestezjami — w razie wystąpienia niepokojących objawów należy sprawdzić dawkowanie i zastosowanie i skonsultować się z lekarzem.

Działania niepożądane acetazolamidu — skutki uboczne

Najczęstsze skutki uboczne Diamoxu przy dawkach stosowanych w medycynie górskiej (125–500 mg/dobę):

• Parestezje (mrowienie palców, okolicy ust, twarzy) — występuje u 60–90% pacjentów. Niegroźne, ale niektórych denerwuje. Ustępuje po odstawieniu leku.
• Zwiększona diureza — oddawanie dużej ilości moczu, zwłaszcza w pierwszych 2–3 dniach. Musisz pić więcej wody (dodatkowe 1–2 l/dobę).
• Zaburzenia smaku — metaliczny smak, „napoje gazowane smakują jak mydło” (klasyczny objaw). Ustępuje po odstawieniu.
• Zawroty głowy, zmęczenie — szczególnie na dużej wysokości, gdzie i tak odczuwamy objawy hipoksji.
• Nudności — rzadkie, głównie przy dawkach >250 mg 2×/dobę.
• Hipokaliemia — suplementacja potasu przy dłuższym stosowaniu (>2 tygodnie).

Poważne działania niepożądane (rzadkie): zespół Stevensa-Johnsona, agranulocytoza, kwasica metaboliczna, zespół anhedonistyczny. Przy alergii skórnej lub objawach ogólnoustrojowych — odstawić lek i skonsultować z lekarzem.

Interakcje acetazolamidu z innymi lekami

• Aspiryna (kwas acetylosalicylowy) — w dużych dawkach acetazolamid może nasilać kwasicę metaboliczną; przy normalnych dawkach (75–150 mg) klinicznie nieistotne.
• Digoksyna — acetazolamid zwiększa wydalanie potasu, co może potęgować toksyczność digoksyny.
• Lit — acetazolamid może zwiększać wydalanie litu, obniżać jego stężenie terapeutyczne.
• Inne leki moczopędne (furosemid, hydrochlorotiazyd) — sumowanie efektów, wzmożone ryzyko zaburzeń elektrolitowych.
• Amfetamina, pseudoefedryna, meflokwina — zwiększone stężenie niektórych leków w surowicy krwi, ryzyko toksyczności.
• Doustne leki przeciwcukrzycowe — zwiększone ryzyko hipoglikemii (rzadkie, ale możliwe). Działania acetazolamidu na glikemię bywają nieprzewidywalne.
• Kwas foliowy — acetazolamid może wpływać na wchłanianie; przy długim stosowaniu rozważyć suplementację.

Dawkowanie indywidualnie w zależności od wskazania. Dorośli i dzieci mają różne schematy — u dzieci dawki są proporcjonalne do masy ciała. Stosowanie acetazolamidu jest przeciwwskazane u osób z ciężką niewydolnością nerek lub wątroby oraz z alergią na sulfonamidy. Optymalne działanie leku w prewencji AMS uzyskuje się przy starcie 24 godziny przed ekspozycją na wysokość.

Moje zdanie o profilaktyce acetazolamidem — opinia lekarza wyprawowego

Wiele kontrowersji budzi profilaktyczne przyjmowanie Diamoxu od początku wyprawy. Moim zdaniem najlepszym i najzdrowszym sposobem aklimatyzacji jest naturalna aklimatyzacja bez profilaktycznego przyjmowania leku — zgodnie z regułą 300–500 m dziennie wzwyż, z dniami odpoczynku co 1000 m przewyższenia. Farmakologia powinna być narzędziem ratunkowym, nie fundamentem.

Jednak u osób, które doświadczyły epizodu ciężkiej choroby wysokościowej w przeszłości (HAPE, HACE, wcześniejsze AMS wymagające ewakuacji), profilaktyka acetazolamidem 125 mg 2×/dobę od początku wyprawy jest zalecana i uzasadniona. Podobnie u osób, które przystają „na szybkich wyprawach” (np. weekendowe ataki na Mont Blanc z samolotu) — tam naturalna aklimatyzacja jest niemożliwa, a profilaktyka farmakologiczna ratuje wyprawę.

Jeśli bierzesz acetazolamid prewencyjnie — pamiętaj o zwiększonej diurezie. Wypijasz 2–4 l wody + 1–2 l dodatkowo = razem 3–6 l/dobę. Musisz mieć strategię na częste wyjścia do toalety w nocy (pojemnik w namiocie), bo opuszczając ciepły śpiwór w mrozie -20°C narażasz się na hipotermię i odmrożenia. To nie żart, tylko praktyczne wskazówki, o których konsultanci lekarza w Polsce często zapominają.

Często zadawane pytania

Źródła

• Luks AM, Auerbach PS, Freer L, et al. Wilderness Medical Society Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Treatment of Acute Altitude Illness: 2019 Update. Wilderness Environ Med. 2019;30(4S):S3-S18.
• Ward M, Milledge JS, West JB. High Altitude Medicine and Physiology, 5th edition. CRC Press — rozdział o farmakologii AMS.
• Hidalgo J. i wsp. High Altitude Medicine: A Case-Based Approach. Springer, 2023 — przypadki kliniczne acetazolamidu.
• Auerbach PS (red.). Wilderness Medicine, 7th edition. Elsevier, 2016 — rozdział „Pharmacology of High Altitude”.
• Charakterystyka produktu leczniczego Diuramid (Polfa Warszawa) — urpl.gov.pl.
• Leaf DE, Goldfarb DS. Mechanisms of action of acetazolamide in the prophylaxis and treatment of acute mountain sickness. J Appl Physiol. 2007;102(4):1313-22.

Uwaga medyczna: Acetazolamid (Diuramid/Diamox) to lek na receptę. Nie stosuj go bez konsultacji z lekarzem medycyny wyprawowej lub medycyny podróży. Ten artykuł ma charakter edukacyjny i nie zastępuje indywidualnej oceny zdrowia. W sytuacji zagrożenia życia na wyprawie — wezwij pomoc: 112, TOPR 601 100 300, GOPR 985.