Agnieszka WiernikWysokościowy obrzęk mózgu (High-Altitude Cerebral Edema – HACE) jest najbardziej niebezpieczną i zaawansowaną postacią choroby wysokościowej. Dokładny mechanizm jego powstawania nie jest do końca poznany, ale w wyniku niedotlenienia dochodzi do obrzęknięcia mózgowia i ucisku przez ograniczające go kości czaszki. Ucisk na tkankę mózgową prowadzi do rozwoju niebezpiecznych objawów. Ostatecznie przyczyną śmierci jest przemieszczenie pnia mózgu, czyli tej części naszego mózgu, która odpowiada za podstawowe funkcje życiowe, do innego przedziału anatomicznego i jego utknięcia. Zahamowanie podstawowych funkcji życiowych doprowadza do śpiączki i śmierci.
Najczęściej wysokościowemu obrzękowi mózgu towarzyszy drugi wysokościowy zabójca czyli wysokościowy obrzęk płuc (High-Altitude Pulmonary Edema – HAPE). Choroby te często współwystępują u jednego wspinacza. Objawy pojawiają się najczęściej 24 h po zdobyciu nowej wysokości. Niektórzy, ale nie wszyscy, przed przejściem w HACE będą cierpieć z powodu objawów ostrej choroby górskiej, takich jak ból głowy, bezsenność, brak apetytu, nudności. Z tego powodu, w przypadku wystąpienia umiarkowanej lub ciężkiej choroby górskiej, pod żadnym pozorem nie powinno się zdobywać nowej wysokości.
Objawy HACE
Osoby dotknięte HACE skarżą się na silny ból głowy, są pobudzone i nielogiczne, jest im gorąco i często zapewniają innych, że wszystko jest w porządku. Bardzo szybko dochodzi do zaburzeń równowagi, ponieważ część mózgu za nią odpowiedzialna, jest najwcześniej uciskana. Charakterystyczna jest niska saturacja krwi zmierzona pulsoksymetrem.
Jak rozpoznać HACE?
Jeżeli podejrzewamy, że nasz towarzysz podróży przechodzi HACE powinniśmy ocenić jego saturację krwi oraz poprosić o wykonanie 3 testów:
1. chodzenie po prostej linii
2. stanie prosto z wyciągniętymi przed siebie wyprostowanymi kończynami górnymi z otwartymi, a następnie zamkniętymi oczami
3. próba palec-noc
Jeżeli poszkodowany nie zda któregoś z testów (przewróci się, nie będzie w stanie iść prosto, nie będzie w stanie trafić palcem wskazującym do nosa) lub odmówi wykonania testów, a dodatkowo towarzyszyć temu będzie niska saturacja, możemy z wysokim prawdopodobieństwem założyć, że poszkodowany choruje na HACE.
Wstępne leczenie wysokościowego obrzęku mózgu
Wszystkie choroby wysokościowe spowodowane są niedotlenieniem, dlatego najpierw powinniśmy leczyć przyczynę. W tym momencie powinniśmy podać choremu tlen – każda wycieczka zorganizowana oraz miejsce noclegowe w Himalajach powinno posiadać butlę z tlenem ratunkowym i zestaw do jego podawania. Przewodnicy wycieczek i gospodarze miejsc noclegowych powinni umieć je prawidłowo obsługiwać. Przepływ tlenu w l/min powinien być dostosowany do saturacji (powinniśmy osiągnąć poziom >95%).
Następnie powinniśmy wezwać pomoc i przygotować pacjenta do ewakuacji, pacjent musi znaleźć się przynajmniej 500-1000 m niżej lub od razu w szpitalu. W tym celu najlepiej wezwać śmigłowiec ratunkowy. Jeżeli jest to niemożliwe, a stan pacjenta i rzeźba terenu na to pozwalają, powinniśmy ewakuować pacjenta pieszo najlepiej w pozycji leżącej na noszach z lekko uniesioną głową. W trakcie oczekiwania na śmigłowiec lub inną możliwość ewakuacji pacjent powinien być cały czas pod tlenem. Jeżeli nim nie dysponujemy, można w trakcie oczekiwania umieścić pacjenta w specjalnym worku hiperbarycznym (worek Gamowa), w którym ze względu na generowane ciśnienie panują warunki jak na niższej wysokości. Pacjent w worku wymaga stałej obserwacji, monitorowania saturacji, a przede wszystkim stałego dopompowywania powietrza.
W oczekiwaniu na ratunek powinniśmy podać lek obniżający ciśnienie wewnątrzczaszkowe – steryd dexamethazon w dawce 8 mg, który powinien znaleźć się w każdej apteczce wysokogórskiej. Najlepiej, gdybyśmy dysponowali nim w dwóch formach – tabletek i przygotowanego wcześniej zastrzyku. Jeżeli pacjent jest w stanie połykać możemy mu podać tabletki, jeżeli nie, wybieramy zastrzyk. Zastrzyk powinniśmy wykonać w boczną powierzchnię uda (boczna część mięśnia czworogłowego), wkłuwając się prostopadle i zdecydowanie w powłoki – nie bój się, na pewno nie zaszkodzisz.
Po leku może dojść do spektakularnej, mogącej nas zmylić poprawy – pamiętaj, pacjent nadal wymaga ewakuacji i nie może kontynuować wyprawy. Aby uniknąć częstego efektu „z odbicia” czyli nagłego pogorszenia w momencie, gdy lek przestaje działać, powinniśmy powtarzać podaż leku co 6 h (4 mg, a jeśli dostępna jest tylko dawka 8 mg może być też 8 mg). Od razu po rozpoznaniu HACE powinniśmy również podać acetazolamid w dawce 250 mg.
ALGORYTM POSTĘPOWANIA W PRZYPADKU PODEJRZENIA WYSOKOŚCIOWEGO OBRZĘKU MÓZGU
1. Podejrzewaj HACE jeżeli wspinacz jest pobudzony, splątany, boli go głowa, obecne są zaburzenia równowagi oraz niska saturacja krwi.
2. Jeżeli podejrzewasz HACE poproś wspinacza o wykonanie któregoś z trzech testów (chodzenie po prostej linii, stanie z wyprostowanymi, uniesionymi przed siebie rękami, próba palec-nos). Jeżeli odmawia wykonania testów lub nie jest w stanie ich wykonać zdiagnozuj HACE.
3. Podaj tlen, ustaw przepływ na pokrętle pod kontrolą saturacji, dąż do saturacji >90-95%
4. Wezwij pomoc – optymalnie będzie ewakuować pacjenta śmigłowcem do Szpitala. Jeżeli jest to niemożliwe rozważ ewakuację pieszo – optymalnie w pozycji leżącej na prowizorycznych noszach z lekko uniesioną głową.
5. Podaj lek obniżający ciśnienie wewnątrzczaszkowe – steryd dexamethazon w dawce 8 mg – w tabletkach lub w zastrzyku (zastrzyk w boczną powierzchnię uda, w tym miejscu znajduje się mięsień czworogłowy, zrób to zdecydowanie i się nie bój – nic nie uszkodzisz). Po podaniu sterydu, nawet jeżeli dojdzie do spektakularnej poprawy, dalsze wspinanie jest niemożliwe. Podanie leku jest równoznaczne z zakończeniem wyprawy. Kolejne dawki, w oczekiwaniu na ratunek, powinno się powtarzać co 6 h (4 mg). Podaj acetazolamid 250 mg.
5. Jeżeli musisz oczekiwać na ratunek, pacjent powinien być cały czas pod tlenem. Jeżeli nie masz tlenu to na czas oczekiwania umieść pacjenta w tzw. worku Gamowa (hiperbarycznym) – worek stwarza wewnętrzne środowisko jak na niższej wysokości (co można zaobserwować np. na sportowym zegarku z wysokościomierzem).
HACE może szybko doprowadzić do śmierci, musisz działać natychmiast. Jedynym skutecznym leczeniem jest ewakuacja na niższą wysokość oraz tlen.
Uwaga: Ten artykuł jest przeznaczony wyłącznie do celów informacyjnych i nie powinien być traktowany jako substytut profesjonalnej porady medycznej.
źródła:
Jensen JD, Vincent AL. High Altitude Cerebral Edema. [Updated 2022 Jul 18]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430916/
Luks, A.M., Ainslie, P.N., Lawley, J.S., Roach, R.C., & Simonson, T.S. (2021). Ward, Milledge and West’s High Altitude Medicine and Physiology (6th ed.). CRC Press. https://doi.org/10.1201/9780429444333
Agnieszka Wiernik
