Algorytm MARCH to protokół pierwszej pomocy adaptowany z medycyny pola walki (Tactical Combat Casualty Care) do ratownictwa górskiego. Różni się od klasycznego ABCDE priorytetem — na pierwszym miejscu masywne krwawienie, bo w terenie alpejskim lub lawinowym krwotok tętniczy z kończyny zabija w 3 minuty, czyli szybciej niż niedrożność dróg oddechowych. W tym artykule: co to jest MARCH, kiedy go używać zamiast ABCDE i jak wykonać każdy element krok po kroku.
MARCH rozwinięty
- M — Massive haemorrhage (masywne krwawienie) — zatrzymaj pierwsze
- A — Airway (drogi oddechowe) — udrożnij
- R — Respiration (oddychanie) — zapewnij wymianę gazową
- C — Circulation (krążenie) — ocena tętna, uzupełnienie objętości
- H — Hypothermia (hipotermia) — zapobiegnij dalszej utracie ciepła
Dlaczego MARCH a nie ABCDE w górach
Klasyczny ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure) działa świetnie w szpitalu i ambulansie — gdzie masz sprzęt, personel, czas. W górach priorytety są inne:
Krwotok tętniczy z kończyny zabija w trzy minuty — udo potrafi stracić litr krwi na minutę — i dlatego w medycynie taktycznej stoi na pierwszym miejscu. Niedrożne drogi oddechowe dają cztery do sześciu minut, zanim uszkodzenie mózgu stanie się nieodwracalne. Hipotermia nie zabija tak szybko, ale dokłada się do każdego innego urazu i pogarsza rokowanie tym bardziej, im dłużej trwa akcja.
Mój pierwszy pacjent w bazie pod Everestem trafił do mnie, zanim zdążyliśmy rozstawić namiot medyczny. Kucharz poślizgnął się na lodzie i rozciął brodę tak głęboko, że rana rozwierała się jak drugi uśmiech. Szyłam go na kuchennym stole — jedynym, jaki był — pilnując sterylności bardziej niż wygody. Sam zainteresowany uważał zresztą, że wystarczy plaster. W terenie sprzęt bywa gdzie indziej, a poszkodowany nie zawsze rozumie, co mu się stało; algorytm ma sens właśnie dlatego, że nie zależy od wyposażenia.
W lawinisku lub po upadku ze ściany pacjent może mieć wszystkie trzy problemy jednocześnie. MARCH zapewnia poprawną kolejność interwencji, która daje najlepszą statystyczną szansę przeżycia. Historycznie wywodzi się z doświadczeń US Navy SEALs, potem szerzej w TCCC (Tactical Combat Casualty Care), od piętnastu lat także w ratownictwie górskim i medycynie wypraw.
M — Massive haemorrhage (masywne krwawienie)
Identyfikacja
- Krwawienie tętnicze — jasne, pulsujące, tryskające
- Krwawienie żylne ciągłe — ciemne, równomiernie płynące
- Kałuża krwi >500 ml wokół pacjenta
- Przemoczone opatrunki lub ubrania na znacznej powierzchni
Interwencje w kolejności
- Bezpośredni ucisk — silnie na miejscu krwawienia przez minimum 3 min, nie podnosząc aby sprawdzić
- Opatrunek uciskowy — zwiniętą gazą lub czystą tkaniną + bandażem elastycznym; dodaj kolejne warstwy jeśli przesiąka
- Opaska uciskowa (tourniquet) — gdy krwawienie tętnicze z kończyny nie ustaje mimo ucisku. Stosuj CAT (Combat Application Tourniquet), SWAT-T, lub improwizowaną z szerokiej taśmy (min. 4 cm, NIE drut/sznurek). Załóż 5–8 cm powyżej rany, na nagą skórę, skręcaj aż krwawienie ustanie, zapisz godzinę założenia.
- Zatamowanie w pachwinie/pachwie (junctional) — miejsca nieosiągalne dla opaski. Silny ucisk kłykciem dłoni przez 3–5 min, potem hemostatyk zewnętrzny (QuikClot, Celox, Combat Gauze) gdy dostępny.
Opaskę uciskową można zostawić do 2 godzin bez nieodwracalnych uszkodzeń. Przy dłuższym założeniu: rośnie ryzyko crush syndrome i martwicy kończyny poniżej opaski. NIE zdejmuj opaski w terenie — ryzyko ponownego krwawienia i zator. Zapisz godzinę i informuj personel szpitalny.
A — Airway (drogi oddechowe)
Ocena
Poszkodowany mówi spokojnie i odpowiada na pytania = drogi oddechowe są drożne. Chrapanie, bulgotanie, cisza = drogi oddechowe zagrożone. W lawinowisku konkretnie: usuń śnieg z ust i nosa, sprawdź ułożenie języka.
Interwencje
- Wyjmij ciała obce — palcem w formie haka, żuchwa uniesiona (jaw thrust — przy podejrzeniu urazu kręgosłupa szyjnego) lub odchylenie głowy (przy braku podejrzenia urazu)
- Pozycja bezpieczna — jeśli poszkodowany jest nieprzytomny i oddycha samodzielnie, ułóż na boku (chyba że podejrzenie urazu kręgosłupa — wtedy log-roll)
- Nasopharyngeal airway (NPA) — jeśli masz, wprowadź przez nos; lepiej tolerowany niż OPA u osoby półprzytomnej
- Rurka ustno-gardłowa (OPA) — tylko u nieprzytomnych bez odruchu wymiotnego
R — Respiration (oddychanie)
Ocena
Obserwuj przez 10 sekund ruch klatki piersiowej: częstość (normalna 12–20/min), symetria (urazy klatki piersiowej — odma), głębokość, wysiłek oddechowy. Osłuchaj (jeśli masz stetoskop) — ciszę w polu płucnym sugeruje odma. Palpacja — ból, trzeszczenie (złamane żebra, odma podskórna).
Interwencje
- Tlen jeśli dostępny (maska z rezerwuarem 15 l/min)
- Otwarta rana klatki piersiowej — trójstronny opatrunek z folii (zostaw jedną stronę niezaklejoną jako zawór jednokierunkowy) lub Asherman chest seal
- Odma prężna (sine zabarwienie, spadek tętna, odchylenie tchawicy) — odbarczenie igłą w 2. przestrzeni międzyżebrowej linii środkowo-obojczykowej lub 4./5. linii pachowej przedniej (nowsze wytyczne)
- Stabilizacja klatki piersiowej — przy złamaniach żeber, uciśnięcie boli ale poprawia oddychanie
C — Circulation (krążenie)
Ocena
- Tętno na tętnicy szyjnej (przytomny pacjent — na nadgarstku) — częstość, regularność, siła
- Kolor skóry — blada/szara/sinicza = niedokrwienie
- Wypełnienie kapilarne (capillary refill) — ucisk paznokcia na 5 sek, liczenie sekund do zaczerwienienia (>2 sek = wstrząs)
- Świadomość — zaburzenia = niedokrwienie mózgu
Interwencje
- Pozycja przeciwwstrząsowa — pacjent leżący z uniesionymi nogami (o 30–45°) jeśli brak urazu kręgosłupa
- Dożylne płyny (jeśli masz dostęp) — Ringer’s lactate lub 0,9% NaCl, 250–500 ml bolus, potem 500 ml/h (cel: wyczuwalne tętno radialne)
- Utrzymanie ciepła — hipotermia pogarsza wstrząs (patrz H poniżej)
- Zatrzymaj wszystkie krwawienia zanim uzupełnisz płyny (przeciwnie, „rozcieńczasz” krew)
H — Hypothermia (hipotermia)
Ostatni element MARCH — ale równie krytyczny. Każdy urazowy pacjent w górach jest narażony na hipotermię, nawet w ciepłym sezonie, bo kombinacja: leżenia bez ruchu, utraty krwi, stresu metabolicznego, ekspozycji na wiatr = gwałtowna utrata ciepła. Hipotermia dodana do urazu >3-krotnie zwiększa śmiertelność.
Interwencje
- Izoluj od podłoża — plecak, karimata, gałęzie
- Osłona wiatroszczelna — folia NRC, bothy bag, plandeka
- Wymień mokrą odzież na suchą (przetnij nożyczkami jeśli trzeba)
- Ogrzewacze chemiczne — centralnie (klatka piersiowa, pachy, pachwiny); NIGDY na kończynach
- Ciepłe napoje — tylko u przytomnych, zdolnych do bezpiecznego połykania, NIE w urazie brzusznym (ryzyko operacji)
- Monitor temperatury głębokiej — jeśli masz termometr rektalny
Praktyczny workflow: MARCH w ciągu 60 sekund
- Sekundy 0–10: Spójrz, osłuchaj — czy jest masywne krwawienie? Jeśli TAK, zastosuj opaskę/opatrunek (15–30 sek). Jeśli NIE, przejdź dalej.
- Sekundy 10–20: Otwórz drogi oddechowe — usuń blokady, pozycja bezpieczna jeśli przytomny nie jest
- Sekundy 20–30: Oceń oddech — ruch klatki piersiowej, częstość, symetria. Interwencja odmy/otwartej rany jeśli widoczne.
- Sekundy 30–45: Tętno, kolor skóry, stan świadomości. Pozycja przeciwwstrząsowa.
- Sekundy 45–60: Izolacja termiczna — folia NRC pod plecami, osłona od wiatru.
- Po pierwszej minucie: Szczegółowa ocena wtórna, wezwanie pomocy, przygotowanie ewakuacji.
Najczęściej zadawane pytania
Kiedy używać MARCH, a kiedy klasycznego ABCDE?
MARCH stosuj w terenie (góry, lawiny, wypadki upadkowe, lądowania awaryjne) gdzie masywne krwawienie jest realnym zagrożeniem i brak ci szpitalnego wsparcia. ABCDE w kontrolowanym środowisku (szpital, ambulans) gdzie możesz skupić się na drogach oddechowych jako priorytecie. Ratownicy TOPR/GOPR, lekarze wyprawowi, i członkowie zespołów z dostępem do opaski uciskowej powinni znać MARCH. Cywilny ratownik w mieście zwykle stosuje ABCDE.
Jak długo można trzymać opaskę uciskową?
2 godziny bez nieodwracalnych uszkodzeń tkanki poniżej. Do 4 godzin zwykle bez znaczącej martwicy kończyny. Po 6 godzinach rośnie ryzyko amputacji. W warunkach wyprawowych, gdzie ewakuacja może zająć >2 h: zapisz godzinę założenia, poinformuj personel szpitalny. NIE zdejmuj opaski w terenie (ryzyko crush syndrome i ponownego krwawienia) — to robi szpital w kontrolowanych warunkach z dostępem do płynów IV.
Co zrobić przy odmie prężnej w terenie?
Odma prężna (zadyszka nasilająca się, sinica, odchylenie tchawicy, spadek tętna mimo braku krwawienia) wymaga odbarczenia igłą. Technika: duża igła 14G lub 16G, wkłucie prostopadle w 2. przestrzeni międzyżebrowej linii środkowo-obojczykowej (tradycyjnie) lub 4./5. linii pachowej przedniej (nowsze wytyczne — bezpieczniejsze). Usłyszysz wypuszczenie powietrza pod ciśnieniem. Pozostaw igłę na miejscu, potem ewakuacja.
Czy MARCH trzeba znać na wyprawie?
Dla lidera zespołu ekspedycyjnego, lekarza wyprawowego, ratownika górskiego — tak. Dla pojedynczego trekkera — podstawową wersję: rozpoznanie masywnego krwawienia i założenie opaski/opatrunku uciskowego, udrożnienie dróg oddechowych, pozycja bezpieczna, izolacja termiczna. Pełny MARCH z odbarczeniem odmy i podaniem płynów IV wymaga szkolenia medycznego (kurs Wilderness First Aid, Wilderness EMT, TCCC).
Jaki sprzęt powinienem mieć na wyprawie dla MARCH?
Dla pełnego zestawu: CAT opaska uciskowa × 2, Combat Gauze lub QuikClot (hemostatyk) × 2, gaza sterylna × 4, bandaż elastyczny × 2, Asherman chest seal × 1, NPA (rurka nosowo-gardłowa) × 1, folia NRC × 2, bothy bag × 1, igła 14G × 1 (do odbarczenia odmy — tylko dla wykwalifikowanych), nożyczki TCCC (tnące ubrania). Koszt zestawu: ~200-300 EUR. Warto na dalekich wyprawach lub w ekspedycjach z ratownikiem medycznym w zespole.
Źródła
- Committee on Tactical Combat Casualty Care (TCCC). Tactical Combat Casualty Care Guidelines, 2024 update. deployedmedicine.com.
- Butler FK, Holcomb JB, Giebner SD, et al. Tactical Combat Casualty Care 2007: evolving concepts and battlefield experience. Mil Med. 2007;172(11 Suppl):1–19.
- Zietlow JM, et al. Prehospital Use of Hemostatic Bandages and Tourniquets: Translation From Military Experience to Implementation in Civilian Trauma Care. J Spec Oper Med. 2015;15(2):48–53.
Uwaga: Pełne stosowanie MARCH wymaga szkolenia medycznego. Kursy w Polsce: Wilderness First Aid (WFA), Wilderness First Responder (WFR). Ten artykuł ma charakter edukacyjny.