Algorytm MARCH to protokół pierwszej pomoc adaptowany z medycyny pola walki (Tactical Combat Casualty Care) do ratownictwa górskiego. Różni się od klasycznego ABCDE priorytetem — na pierwszym miejscu masywne krwawienie, bo w terenie alpejskim lub lawinowym krwotok tętniczy z kończyny zabija w 3 minuty, czyli szybciej niż niedrożność dróg oddechowych. W tym artykule: co to jest MARCH, kiedy go używać zamiast ABCDE i jak wykonać każdy element krok po kroku.
MARCH rozwinięty
- M — Massive haemorrhage (masywne krwawienie) — zatrzymaj pierwsze
- A — Airway (drogi oddechowe) — udrożnij
- R — Respiration (oddychanie) — zapewnij wymianę gazową
- C — Circulation (krążenie) — ocena tętna, uzupełnienie objętości
- H — Hypothermia (hipotermia) — zapobiegnij dalszej utracie ciepła
Dlaczego MARCH a nie ABCDE w górach
Klasyczny ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure) działa świetnie w szpitalu i ambulansie — gdzie masz sprzęt, personel, czas. W górach priorytety są inne:
- Krwotok tętniczy z kończyny = zgon w 3 min (udo może stracić 1 l krwi w minucie). W medycynie taktycznej to #1
- Niedrożność dróg oddechowych = 4–6 min przed nieodwracalnym uszkodzeniem mózgu
- Hipotermia = ciche niebezpieczeństwo dodawane do każdej innej traumy w terenie
W lawinisku lub po upadku ze ściany pacjent może mieć wszystkie trzy problemy jednocześnie. MARCH zapewnia poprawną kolejność interwencji, która daje najlepszą statystyczną szansę przeżycia. Historycznie wywodzi się z doświadczeń US Navy SEALs, potem szerzej w TCCC (Tactical Combat Casualty Care), ostatnie 15 lat również w ratownictwie górskim i wypraw.
M — Massive haemorrhage (masywne krwawienie)
Identyfikacja
- Krwawienie tętnicze — jasne, pulsujące, tryskające
- Krwawienie żylne ciągłe — ciemne, równomiernie płynące
- Kałuża krwi >500 ml wokół pacjenta
- Przemoczone opatrunki lub ubrania na znacznej powierzchni
Interwencje w kolejności
- Bezpośredni ucisk — silnie na miejscu krwawienia przez minimum 3 min, nie podnosząc aby sprawdzić
- Opatrunek uciskowy — zwiniętą gazą lub czystą tkaniną + bandażem elastycznym; dodaj kolejne warstwy jeśli przesiąka
- Opaska uciskowa (tourniquet) — gdy krwawienie tętnicze z kończyny nie ustaje mimo ucisku. Stosuj CAT (Combat Application Tourniquet), SWAT-T, lub improwizowaną z szerokiej taśmy (min. 4 cm, NIE drut/sznurek). Załóż 5–8 cm powyżej rany, na nagą skórę, skręcaj aż krwawienie ustanie, zapisz godzinę założenia.
- Zatamowanie w pachwinie/pachwie (junctional) — miejsca nieosiągalne dla opaski. Silny ucisk kłykciem dłoni przez 3–5 min, potem hemostatyk zewnętrzny (QuikClot, Celox, Combat Gauze) gdy dostępny.
Opaskę uciskową można zostawić do 2 godzin bez nieodwracalnych uszkodzeń. Przy dłuższym założeniu: rośnie ryzyko crush syndrome i martwicy kończyny poniżej opaski. NIE zdejmuj opaski w terenie — ryzyko ponownego krwawienia i zator. Zapisz godzinę i informuj personel szpitalny.
A — Airway (drogi oddechowe)
Ocena
Poszkodowany mówi spokojnie i odpowiada na pytania = drogi oddechowe są drożne. Chrapanie, bulgotanie, cisza = drogi oddechowe zagrożone. W lawinowisku konkretnie: usuń śnieg z ust i nosa, sprawdź ułożenie języka.
Interwencje
- Wyjmij ciała obce — palcem w formie haka, żuchwa uniesiona (jaw thrust — przy podejrzeniu urazu kręgosłupa szyjnego) lub odchylenie głowy (przy braku podejrzenia urazu)
- Pozycja bezpieczna — jeśli poszkodowany jest nieprzytomny i oddycha samodzielnie, ułóż na boku (chyba że podejrzenie urazu kręgosłupa — wtedy log-roll)
- Nasopharyngeal airway (NPA) — jeśli masz, wprowadź przez nos; lepiej tolerowany niż OPA u osoby półprzytomnej
- Rurka ustno-gardłowa (OPA) — tylko u nieprzytomnych bez odruchu wymiotnego
R — Respiration (oddychanie)
Ocena
Obserwuj przez 10 sekund ruch klatki piersiowej: częstość (normalna 12–20/min), symetria (urazy klatki piersiowej — odma), głębokość, wysiłek oddechowy. Osłuchaj (jeśli masz stetoskop) — ciszę w polu płucnym sugeruje odma. Palpacja — ból, trzeszczenie (złamane żebra, odma podskórna).
Interwencje
- Tlen jeśli dostępny (maska z rezerwuarem 15 l/min)
- Otwarta rana klatki piersiowej — trójstronny opatrunek z folii (zostaw jedną stronę niezaklejoną jako zawór jednokierunkowy) lub Asherman chest seal
- Odma prężna (sine zabarwienie, spadek tętna, odchylenie tchawicy) — odbarczenie igłą w 2. przestrzeni międzyżebrowej linii środkowo-obojczykowej lub 4./5. linii pachowej przedniej (nowsze wytyczne)
- Stabilizacja klatki piersiowej — przy złamaniach żeber, uciśnięcie boli ale poprawia oddychanie
C — Circulation (krążenie)
Ocena
- Tętno na tętnicy szyjnej (przytomny pacjent — na nadgarstku) — częstość, regularność, siła
- Kolor skóry — blada/szara/sinicza = niedokrwienie
- Wypełnienie kapilarne (capillary refill) — ucisk paznokcia na 5 sek, liczenie sekund do zaczerwienienia (>2 sek = wstrząs)
- Świadomość — zaburzenia = niedokrwienie mózgu
Interwencje
- Pozycja przeciwwstrząsowa — pacjent leżący z uniesionymi nogami (o 30–45°) jeśli brak urazu kręgosłupa
- Dożylne płyny (jeśli masz dostęp) — Ringer’s lactate lub 0,9% NaCl, 250–500 ml bolus, potem 500 ml/h (cel: wyczuwalne tętno radialne)
- Utrzymanie ciepła — hipotermia pogarsza wstrząs (patrz H poniżej)
- Zatrzymaj wszystkie krwawienia zanim uzupełnisz płyny (przeciwnie, „rozcieńczasz” krew)
H — Hypothermia (hipotermia)
Ostatni element MARCH — ale równie krytyczny. Każdy urazowy pacjent w górach jest narażony na hipotermię, nawet w ciepłym sezonie, bo kombinacja: leżenia bez ruchu, utraty krwi, stresu metabolicznego, ekspozycji na wiatr = gwałtowna utrata ciepła. Hipotermia dodana do urazu >3-krotnie zwiększa śmiertelność.
Interwencje
- Izoluj od podłoża — plecak, karimata, gałęzie
- Osłona wiatroszczelna — folia NRC, bothy bag, plandeka
- Wymień mokrą odzież na suchą (przetnij nożyczkami jeśli trzeba)
- Ogrzewacze chemiczne — centralnie (klatka piersiowa, pachy, pachwiny); NIGDY na kończynach
- Ciepłe napoje — tylko u przytomnych, zdolnych do bezpiecznego połykania, NIE w urazie brzusznym (ryzyko operacji)
- Monitor temperatury głębokiej — jeśli masz termometr rektalny
Praktyczny workflow: MARCH w ciągu 60 sekund
- Sekundy 0–10: Spójrz, osłuchaj — czy jest masywne krwawienie? Jeśli TAK, zastosuj opaskę/opatrunek (15–30 sek). Jeśli NIE, przejdź dalej.
- Sekundy 10–20: Otwórz drogi oddechowe — usuń blokady, pozycja bezpieczna jeśli przytomny nie jest
- Sekundy 20–30: Oceń oddech — ruch klatki piersiowej, częstość, symetria. Interwencja odmy/otwartej rany jeśli widoczne.
- Sekundy 30–45: Tętno, kolor skóry, stan świadomości. Pozycja przeciwwstrząsowa.
- Sekundy 45–60: Izolacja termiczna — folia NRC pod plecami, osłona od wiatru.
- Po pierwszej minucie: Szczegółowa ocena wtórna, wezwanie pomocy, przygotowanie ewakuacji.
Najczęściej zadawane pytania
Kiedy używać MARCH, a kiedy klasycznego ABCDE?
MARCH stosuj w terenie (góry, lawiny, wypadki upadkowe, lądowania awaryjne) gdzie masywne krwawienie jest realnym zagrożeniem i brak ci szpitalnego wsparcia. ABCDE w kontrolowanym środowisku (szpital, ambulans) gdzie możesz skupić się na drogach oddechowych jako priorytecie. Ratownicy TOPR/GOPR, lekarze wyprawowi, i członkowie zespołów z dostępem do opaski uciskowej powinni znać MARCH. Cywilny ratownik w mieście zwykle stosuje ABCDE.
Jak długo można trzymać opaskę uciskową?
2 godziny bez nieodwracalnych uszkodzeń tkanki poniżej. Do 4 godzin zwykle bez znaczącej martwicy kończyny. Po 6 godzinach rośnie ryzyko amputacji. W warunkach wyprawowych, gdzie ewakuacja może zająć >2 h: zapisz godzinę założenia, poinformuj personel szpitalny. NIE zdejmuj opaski w terenie (ryzyko crush syndrome i ponownego krwawienia) — to robi szpital w kontrolowanych warunkach z dostępem do płynów IV.
Co zrobić przy odmie prężnej w terenie?
Odma prężna (zadyszka nasilająca się, sinica, odchylenie tchawicy, spadek tętna mimo braku krwawienia) wymaga odbarczenia igłą. Technika: duża igła 14G lub 16G, wkłucie prostopadle w 2. przestrzeni międzyżebrowej linii środkowo-obojczykowej (tradycyjnie) lub 4./5. linii pachowej przedniej (nowsze wytyczne — bezpieczniejsze). Usłyszysz wypuszczenie powietrza pod ciśnieniem. Pozostaw igłę na miejscu, potem ewakuacja.
Czy MARCH trzeba znać na wyprawie?
Dla lidera zespołu ekspedycyjnego, lekarza wyprawowego, ratownika górskiego — tak. Dla pojedynczego trekkera — podstawową wersję: rozpoznanie masywnego krwawienia i założenie opaski/opatrunku uciskowego, udrożnienie dróg oddechowych, pozycja bezpieczna, izolacja termiczna. Pełny MARCH z odbarczeniem odmy i podaniem płynów IV wymaga szkolenia medycznego (kurs Wilderness First Aid, Wilderness EMT, TCCC).
Jaki sprzęt powinienem mieć na wyprawie dla MARCH?
Dla pełnego zestawu: CAT opaska uciskowa × 2, Combat Gauze lub QuikClot (hemostatyk) × 2, gaza sterylna × 4, bandaż elastyczny × 2, Asherman chest seal × 1, NPA (rurka nosowo-gardłowa) × 1, folia NRC × 2, bothy bag × 1, igła 14G × 1 (do odbarczenia odmy — tylko dla wykwalifikowanych), nożyczki TCCC (tnące ubrania). Koszt zestawu: ~200-300 EUR. Warto na dalekich wyprawach lub w ekspedycjach z ratownikiem medycznym w zespole.
Źródła
- Committee on Tactical Combat Casualty Care (TCCC). Tactical Combat Casualty Care Guidelines, 2024 update. deployedmedicine.com.
- Butler FK, Holcomb JB, Giebner SD, et al. Tactical Combat Casualty Care 2007: evolving concepts and battlefield experience. Mil Med. 2007;172(11 Suppl):1–19.
- Zietlow JM et al. Prehospital Use of Hemostatic Bandages and Tourniquets: Wilderness Medical Society Practice Guidelines. Wilderness Environ Med. 2015;26(3):411–416.
Uwaga: Pełne stosowanie MARCH wymaga szkolenia medycznego. Kursy w Polsce: Wilderness First Aid (WFA), Wilderness First Responder (WFR). Ten artykuł ma charakter edukacyjny.